Page 11 - INFO Julho 2016

Segurança no Sistema de Utilização do Medicamento Julho2016 INFO

de medicação foram também contemplados neste estu- sistências aos antimicrobianos; a ocorrência de quedas
do referenciando-os como o erro clínico mais prevalente e ocorrência de úlceras de pressão.
destacando que ocasionariam mais de 7.000 mortes
anuais, superando as provocadas por acidentes de tra-
balho, e responsáveis por 1 em cada 854 mortes nos O SISTEMA DE UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO
doentes hospitalizados e 1 em cada 131 mortes nos
doentes não hospitalizados. O sistema de utilização do medicamento é uma com-
binação de processos interdependentes centrados no
A Comissão Europeia tem usado dados de estudos eu- doente, que partilham o objetivo comum de obter uma
ropeus mais recentes que estimam que entre 18,7% a terapêutica medicamentosa segura, efetiva, apropria-
56% de todos os Eventos Adversos dos Medicamentos da e efciente. Envolvem: a seleção e aquisição, a pres-
nos doentes internados resultam de erros de medicação crição, a transcrição/validação, a preparação/dispen-
que poderiam ser preveníveis colocando estes dados na sa, a administração e a monitorização da medicação. A
agenda de projetos e investimentos a desenvolver a to- segurança deste sistema é uma propriedade de todos
dos os níveis nos sistemas de saúde da Europa. os componentes, processos e profssionais que inter-
vêm e interagem nele. Assim, melhorar só um compo-
Na última década a produção de normas e orientações nente ou prevenir uma falha não conduz a melhorias
tem aumentado exponencialmente demonstrando a integrais do sistema.
pertinência do tema. O Governo de Portugal publica, em
2015, o “Plano Nacional para a Segurança dos Doentes A complexidade do uso da medicação aumentou com o
2015-2020”, como documento orientador na aplicação passar do tempo. O número e variedade de medicamen-
de métodos e defne objetivos para se atingir metas de tos disponíveis aumentaram substancialmente. Só no
melhoria na segurança dos doentes. Este documento ano de 2014 a EMA aprovou 41 novos medicamentos.
baseia-se na Recomendação do Conselho da Europa Para além da variedade de princípios ativos, cada um
de 9 de Junho de 2009 (2009/C 151/01). Reforça o pode ter diferentes formas de atuação (ex. ação lenta,
esforço multiprofssional e transversal de identifcação ação rápida) e de administração (oral, injetável,…). Mais
de riscos, a sua avaliação e hierarquização, e imple- ainda, para cada formulação podem existir vários nomes
mentação de medidas de melhoria. Está assente em 9 comerciais ou diversos de genéricos. Todos estes fato-
objetivos estratégicos: Aumentar a segurança cirúrgica, res são fontes potenciais de confusão para o doente e
da comunicação, da utilização da medicação, a cultu- profssionais de saúde, podendo conduzir assim a falhas
ra de segurança do ambiente interno das instituições ou problemas no decorrer do tratamento, como são os
prestadoras de cuidados de saúde; Assegurar a iden- eventos adversos.
tifcação inequívoca dos doentes a prática sistemática
de notifcação, análise e prevenção de incidentes. Por Figura 1. Sistema de utilização do medicamento e o
último pretende prevenir e controlar as infeções e as re- modelo de falha latente.

Seleção e Prescrição Dispensa Administração Monitorização
Aquisição

11