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INFO Julho2016 Segurança no Sistema de Utilização do Medicamento

Figura 3. Conceitos para a classifcação de registos de erros de medicação de acordo com os parâmetros de Farma-
covigilância. Dependendo da quebra na cadeia de eventos (representada por um X), os erros de medicação podem
ser classifcados como Erro com Reacção Adversa ao Medicamento, Erro sem dano, Erro Interceptado e Erro Poten-
cial. Adaptado de Good practice guide on recording, coding, reporting and assessment of medication errors.

Ação Ação Erro Doente Dano Erro
1 2-n com RAM

Ação Ação Erro Doente Dano Erro
1 2-n sem Dano

Ação Ação Erro Doente Dano Erro
1 2-n Intercetado

Ação Ação Erro Doente Dano Erro
1 2-n Potencial

ESTRATÉGIAS DE MELHORIA PARA Cultivar uma abordagem não punitiva ao erro enco-
A SEGURANÇA NA MEDICAÇÃO rajando uma identifcação e análise franca dos erros.
Centralizando a atenção no sistema e não no indivíduo,
Na defnição de Segurança na Medicação estão incluídas ou seja, os incidentes acontecem por falhas no sistema
as atividades para prevenir ou corrigir eventos adversos e não como falhas dos indivíduos.
que podem resultar do uso da medicação.
2) Minimizar e prevenir Erros de Medicação
É neste contexto que se introduzem e cruzam: a Gestão
do Risco, os Sistemas de Melhoria da Qualidade e a Cul- A segurança dos doentes depende de medicamentos
tura de Segurança. Assentes em 3 eixos fundamentais seguros e do desenho de sistemas de utilização de
e indissociáveis: medicamentos à prova de falhas (“fail safe”), que con-
tenham medidas para reduzir ao máximo os erros e
1) Aprendendo com os erros garantir que se eles ocorrerem não alcançam ou não
causam dano ao doente. Recorrendo a processos
Reconhecendo a velha máxima “errar é humano” e que transversais, envolvendo toda a organização, já ex-
se trata de um sistema complexo. plorados, implementados, validados e divulgados por
outros sistemas de saúde.
Recorrendo aos sistemas de notifcação de incidentes e
reações adversas ao medicamento, procedendo à sua Em 2007 a OMS lança o mote com a iniciativa “So-
análise e promovendo iniciativas para reduzir o risco, luções para a Segurança do Doente” (das 9 medidas
avaliação e disseminação do que se aprendeu. publicadas, 5 estão diretamente relacionadas com o

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